ABCD—dišni put(Airway), disanje(Breathing), cirkuacija(Circulation), defibrilacija i lijekovi(Drugs)
Kardiopulmonalna resuscitacija (KPR) je skup postupaka u vitalno ugroženog pacijenta kojima nastojimo održati cirkulaciju, a time održati moždanu perfuziju i spriječiti trajna oštećenja mozga(4 min nakon prestanka disanja ) pa i smrt dok se ne ukloni uzrok koji je doveo do prestanka rada srca i disanja. Kardiopulmonalni arest je naziv za prestanak rada srca i disanja. Uzroci su različiti: kardiovaskularne bolesti (akutni infarkt miokarda, maligne aritmije, tromboembolija pluća i sl.), respiratorne bolesti (gušenje stranim tijelom, asmatski napadaj), bolesti središnjeg živčanog sistema (cerebrovaskularni inzult, intrakranijalna hipertenzija), krvarenja, traume, anafilaksija, sepsa, utapaljanje, udar električne struje, elektrolitni poremećaji, poremećaji acidobaznog statusa i dr. Najčešći mehanizmi srčanog zastoja je električna disfunkcija miokarda. Dinamički, srčani arest se može očitovati kao:
- Ventrikularna tahikardija (ima najbolju prognozu, srčana frekvencija preko 250/min);
- Ventrikularna fibrilacija (najčešći oblik, javlja se kod infarkta, elektičnog udara, teške hipotermije, hipoksemije i dr.);
- Asistolija (ishemija miokarda, ruptura komore, teška hiperkalijemija i hipermagnezijemija);
- Elektromehanička disocijacija (na EKG-u se registriraju električni impulsi ali oni ne uzrokuju odgovor miokarda).
Lanac preživljavanja.
Europsko vijeće za reanimatologiju načinilo je tzv. lanac preživljavanja koji se sastoji od četiri međusobno povezana prstena, koji obuhvaćaju postupke koji doprinose preživljavanju bolesnika sa zastojem rada srca i disanja. Prva karika označava rano prepoznavanje aresta, pozivanje pomoći, ali i sprječavanje prijetećeg srčanog aresta. Druga karika obuhvaća ranu primjenu mjera KPR-a (masažu srca i umjetno disanje), kako bi dobili na vremenu do dolaska stručne ekipe. Treća karika u lancu nadovezuje se na prethodnu i označava ranu defibrilaciju koja omogućuje ponovno pokretanje rada srca. Četvrta karika u lancu obuhvaća postreanimacijsko zbrinjavanje, kojim nastojimo vratiti kvalitetu životu bolesnika koji je doživio kardiorespiratorni zastoj.
Dijagnoza kardiopulamonalnog aresta:
- Koža je pepeljasto sive boje;
- Pupile su proširene(midrijasis) i ne reagiraju na svijetlo;
- Puls se nigdje ne može palpirati, auskultatorno se ne čuju srčani tonovi;
- Ne može se dokazati disanje (pomicanje prsnog koša, ogledalo iznad usta i nosa);
- Pritisak je nemjerljiv.
Mjere kardiopulmonalne reanimacije dijelimo u dvije skupine:
- BLS (basic life suport) koje oznčavaju mjere osnovnog oživljvanja (masaža srca i umjetno disanje). Ove mjere trebala bi poznavati svaka osoba.
- ALS (advanced life suport) koji označava primjenu medicinske opreme i lijekova. Izvode je posebeno educirane osobe – ljekari, medicinske sestre.
Kardiopulmonalnu reanimaciju započinjemo kada je bolesnik bez svijesti, nema pulsa, ne diše ili diše agonalno (manje od 10/min).
POSTUPAK BLS-a:
1. Pregled i utvrđivanje prestanka rada srca. Osobi treba postavljati pitanja, lagano ga potresti, palpirati puls( pokušati ustanoviti puls na karotidnoj arteriji posmatrati i pipati do 10 sekundi. Ako u tom periodu nema sigurnih znakova krvnog protoka, odluči se da nema cirkulacije), promatrati pomicanje prsnog koša (iznad usta slušati disajne šumove,na svom licu pokušati osjetiti žrtvin izdihani vazduh do 10 sekundi slušati, gledati i osjetiti, prije nego odlučite da li žrtva diše) i ocijeniti stanje zjenica. (Slika 1)
2. Osiguranje dišnih puteva. Prohodnost dišnih puteva osiguravamo defleksijom glave i podizanjem donje čeljusti čime podižemo bazu jezika da ne opstruira dišni put (Slika 2). Ako postoji sumnja na povredu vratne kičme (pad s visine, saobraćajna nesreća, povreda glave) osloboditi disajni put s trojnim manevrom – potisnuti vilicu nagore bez zabacivanja glave. Glavu treba brižljivo pridržavati baz zabacivanja unazad ili
rotiranja u stranu.Također potrebno je odstraniti strana tijela (zubna proteza, krv, povraćani sadržaj) ali paziti da se pr tome strano tijelo ne gurne još dublje. Strana tijela iz dišnih puteva možemo odstraniti kažiprstom, ako je vidljivo u ustima i zatim ga pokušati pažljivo ukloniti izvođenjem 5 britkih udaraca u leđa bolesnika ili izvođenjem Heimlichova hvata (tj. snažnim pritiskom u područje trbuha), čime se povećava pritisak u dišnim putevima i dovodi do izbacivanja stranog tijela. Opremljene medicinske ekipe vađenje stranog tijela izvode pomoću Magillovih hvataljki, uz pomoć laringoskopa. Ako bolesnik nakon ovoga počne spontano disati stavlja se u stabilni bočni položaj.
3. Masaža srca i umjetno disanje. Ako bolesnik ne diše i dalje moramo primjeniti 30 kompresija na prsni koš te nakon toga 2 udisaja. Ovaj ciklus se ponavlja do ponovne uspostave rada srca i disanja, do pojave sigurnih znakova smrti ili do dolaska hitne pomoći (tada se primjenjuju postupci ALS-a).
Tehnika masaže srca. Masažu srca izvodimo tako da meki dio (korjen) dlana jedne ruke smještamo na sredinu donje polovine prsne kosti te postavljamo drugi dlan ruke na nadlanicu prve ruke tako da prste prekrižimo što nam omogućuje da se ne naslanjamo na rebra na suprotnoj strani prsnoga koša, te prsnu kost nastojimo utisnuti za 4-5 cm u dubinu. Frekvencija kojom moramo izvoditi masažu srca je 100/min (Slika 3-6).
Tehnike umjetnog disanja. Umjetno disanje izvodimo tehnikama usta na usta, usta na nos te usta na nos i usta (kod djece). Najčešće se provodi umjetno disanje usta na usta: prvo zabacimo glavu i podignemo bradu bolesnika kako bi oslobodili dišni put, potom kažiprstom i palcem ruke koja se nalazi na čelu stisnemo nosnice bolesnika, nakon dubokog udaha priljubimo svoje usnice oko usta bolesnika i upušemo mu zrak tijekom 1 sekunde, te potom moramo dopustiti pasivan izdisaj iz pluća bolesnika (Slika 7 i 8). Dostatnost ventilacije procjenjujemo promatranjem podizanja prsnog koša prilikom upuhivanja zraka i osjetom strujanja zraka prilikom izdisaja. Ako umjetna ventilacija nije dobra, treba korigirati položaj glave bolesnika - jače ju zabaciti unatrag i jače podići bradu, a ako se ni tada ne postigne zadovoljavajuća ventilacija, treba pomisliti na strano tijelo u dišnim putevima i na njegovo uklanjanje ranije navedenim postupcima.Paziti na moguću distenziju želuca koja nadražajem n. vagusa može pogoršati stanje pacijenta.
POSTUPCI ALS-a.
Ove postupke provodi opremljeni medicinski tim. U ove postupke ubrajamo napredne postupke održavanja prohodnosti dišnih puteva te umjetene ventilacije, defibrilaciju i primjenu lijekova.
Osiguranje dišnih puteva u ALS. U ALS postupcima za održavanje prohodnosti dišnog puta koristimo orofaringealni i nazofaringealni tubus, masku sa samoširećim balonom, endotrahealni tubus, laringealnu masku i ezofagotrahealni combitube. U iznimno hitnim stanjima kada ovim pomagalima nije moguće osigurati dišni put prohodnim izvodi se konikotomija i urgentna traheotomija. Ipak zlatni standard za održavanje prohodnosti dišnog puta i umjetnog disanja je direktno uvođenje tubusa u traheju, tj. endotrahealna intubacija.
Defibrilacija. Defibrilacija označava primjenu istosmjerne struje kroz srce bolesnika, a s ciljem prekidanja letalnih aritmija. Primjenjuje se u liječenju ventrikularne fibrilacije (najčešćeg uzroka kardijalnog aresta) i ventrikularne tahikardije bez pulsa. Postoje dva tipa defibrilatora: AED ili automatski vanjski defibrilator (sam procjenjuje ritam ali ne defibrilira automatski već to čini spašavatelj) i ručni vanjski defibrilator (koriste ga ekipe HMP). Ako pacijent doživi arest pred timom HMP (a ritam je VF ili VT) indicirana je neodgodiva defibrilacija. Ako s odgodom zateknemo pacijenta u kardijalnom arestu (duže od 5 minuta), prvo se provodi vanjska masaža srca i umjetno disanje kroz 2 minute i tek tada se pristupi defibrilaciji. Defibrilira se jednim DC šokom, nakon čega slijedi 2 minute vanjske masaže srca i ventilacije, a potom se provjerava ritam i puls. Energija defibrilacije za prvi šok kod bifazičnih defibrilatora je 150-200 J, za ostale je 360 J. Kod monofaznih se uvijek defibrilira sa 360 J.
NAPOMENE
Umjetno disanje
¤ Kod prebrzog udisaja će se povećati otpor i u pluća će ući manja količina vazduha, ujedno će se povećati vjerovatnoća prodora vazduha u želudac i s tim opasnost izlivanja želudačnog sadržaja u usnu šupljinu i u ždrijelo.
¤ Volumen udahnutog vazduha treba da bude izme_u 700 i 1000 ml. za odraslog tj. Količina koja je potrebna da se primijeti podizanje grudnog koša
¤ Endotrahealna intubacija je najsigurniji na_in uspostavljanja slobodnog disajnog puta i omogućuje najdjelotvorniju ventilaciju.
Vanjska masaža srca
¤ Odnos izme_u udisanja i stiskanja grudnog koša je 2 : 30 bez obzira na to da li
oživljava jedan ili dva spasioca.
¤ Frekvencija masaža je 100 u minuti.
¤ Ako je bolesnik intubiran, prekid masaža grudnog koša radi vještačkog disanja nije
potreban. Oba postupka teku istovremeno s preporučenim frekvencijama: 12 udisaja i 100 kompresija u 1 minuti.
¤ Kod nesvjesnog odraslog potreban je samo toliki pritisak na sternum da ga potisne za 4–5 cm.
KPR DJETETA (1-8GODINA)
1.Ustanoviti nesvijest—ocjena stanja s disanjem i pulsom može trajati do 10 sekundi poslije toga pozvati SHP(ne pozivati odmah SHP, prvo 1 minutu raditi KPR). Svijest ustanoviti pozivanjem i laganim potresanjem (ne tresti jako)—uvijek moramo isključiti povredu kičme,ako sumnjamo moramo imobilizirati kičmu i vrat. Kod djeteta i dojenčeta treba paziti u kojoj liniji je vrat –ako ga pustimo da leži bez imobilizacije, uvijek će se anteflektirati jer je zatiljak veći nego kod odraslog. To ćemo spriječiti ako s manžetom imobiliziramo vrat.
2.Oslobodimo disajni put (glava dole, brada gore, ako sumnjamo na povredu vrata trojni manevar), konstatujemo disanje.
3.Dati dva udaha(1—1.5 sek, pri bržim udasima se napuhuje želudac) između njih uzeti vazduh. Nos zatvoriti prstima.Udahnuti toliko da se digne grudni koš—kod djece ispod 2 godine to je količine vazduha koja spasiocu stane u obraze. Ako nam ne uspije udahnuti vazduh, disajni put je najvjerovatnije preslabo otvoren, zato više puta ponovimo otvaranje. Ako još uvijek ne ide, nastavljamo s postupkom kao za strano tijelo.
4.Ustanoviti puls na karotidi ili femoralnoj arteriji, ako postoji puls nastaviti s udisanjem na 3 sekunde.
5.Ako nema pulsa, ciklusi—1 udah i 5 masaža, bez obzira na broj spasilaca =>frekvenca 100/min.—s odmorima za disanje to je efektivna frekvenca 80/min. Grudnu kost utiskivati za 2.5 do 3.5 cm korijenom dlana jedne ruke koji se postavlja duž uzdužne osovine sternuma iznad mjesta spajanja rebara i sternuma. Prsti moraju biti dignuti. Pacijent mora ležati na tvrdoj podlozi. Masira se uvijek jednom rukom, druga ruka stalno drži glavu—kad dajemo udah još rukom za masažu dignemo bradu.
6.Nakon 20 ciklusa (prvi minut) provjeriti disanje i puls. Zvati SHP.
7.Ponavljati ciklus. Paziti da ne dođe do pothlađivanja što se dosta često zaboravi.
Kod djece ja najčešći primarni zastoj disanja (90%) kojem slijedi hipoksija, acidoza i zastoj srca. Ako je primaran poremećaj ritma češći je supraventrikularni nego ventrikularni poremećaj. Dosta uspješno oživljenih ima neurološke poljedice. Zastoji srca su najčešći do 1 godine starosti (iznenadna smrt novorođenčeta, respiratorne bolesti, sepsa, opstrukcija disajnih puteva, utopljenje), ili u adolescenciji povrede.
Povrede su vodeći uzrok smrti do 44 godine. Djeca su povrijeđena u ulozi saputnika, kao pješaci (glavni uzrok smrti između 5 i 9 godine), biciklisti (kaciga može spriječiti do 85% povreda glave). Pravilna upotreba dječijih sjedišta i pojas može spriječiti do 75% smrti.
KPR DOJENČETA (do 1 godine)
1.Ustanoviti stanje svijesti
2.Osloboditi disajni put—glavu nagnuti samo toliko, da se digne grudni koš—radi anatomskih razmjera disajni put je najbolje otvoren kad je vrat u neutralnom položaju. Upotrijebi trojni manevar ako je vjerovatna povreda.
3.Uspostaviti disanje.
4.Dati 2 udaha po 1—1,5 sekundu. Reanimator svojim ustima pokriva usta i nos malog pacijenta, obezbjeđujući dobro zatvaranje. Gleda se grudni koš, da ga ne prenaduvamo—često je dovoljan vazduh u ustima.
5.Puls provjeravamo na brahijalnoj arteriji na unutrašnjoj strani nadlaktice (vrat je predebeo da bi pipali karotidu) ili na femoralnoj arteriji. Ako se ustanovi puls nastavljamo sa udisajima na 3 sekunde.
6.Ako pulsa nema raditi cikluse 1 udah 5 masaža bez obzira na broj spasilaca => frekvenca masaže 100/min. što sa odmorima za disanje iznosi efektivnu frekvencu od 80/min. Mjesto na kojem se izvodi kompresija u dojenčeta je donja trećina sternuma. Kompresija se izvodi jedan poprečni prst ispod zamišljene intermamilarne linije. To znači da se tri prsta (kažiprst,srednji i domali) postave duž osovine sternuma, na zamišljenu intermamilarnu liniju, a onda se prst najbliži liniji (kažiprst) podigne i sternum komprimuje sa dva prsta (srednjim i domalim). Treba obratiti pažnju da se izbjegne kompresija ksifoidnog nastavka. Kompresija treba da obezbijedi potiskivajnje sternuma za 1.25 cm do 2.5 cm u pravcu kičmenog stuba. Poslije svake kompresije treba dozvoliti da se sternum vrati u prvobitni položaj, ne prekidajući kontakt sa pacijentom, tj. ne pomjerajući prste sa utvrđene lokacije. Masira se uvijek jednom rukom (drugu ruku reanimator koristi da održava glavu u položaju koji olakšava ventilaciju. Kao i u odraslih za efikasnu kompresiju potrebno je da dijete leži na ravnoj, čvrstoj podlozi, u položaju na leđima. Kada je u pitanju dojenče, čvrstu podlogu mogu predstavljati ruka ili podlaktica sa dlanom koji podržava leđa dojenčeta. Treba obratiti pažnju da glava ne bude iznad nivoa tijela jer bi to umanjilo efikasnost kompresija. Nazogastrična sonda se ne daje jer dojenčad do 6 mjeseci dišu na nos.
GUŠENJE STRANIM TIJELOM
Brzo i djelotvorne mjere su moguće bez posebnih pomagala i zato je jako bitno prepoznavanje znakova opstrukcije disajnih puteva stranim tijelom kao i mjere za oslobađanje disajnih puteva.
Znaci gušenja stranim tijelom:
1.Kada je disajni put djelimično zatvoren i disanje je još moguće žrtva jako kašlje, bori se za vazduh i čuje se piskanje pri udisaju.
•Mjere
•Podstičemo žrtvu da kašlje i pratimo je
•Ako se teškoće povećavaju, pomažemo žrtvi sa pet udaraca po leđima između lopatica
2.Kada je opstrukcija disajnih puteva potpuna žrtva lovi vazduh, ne može govoriti ili jako kašljati pri udisaju se čuje piskanje, žrtva je prestrašena, blijeda ili modra, oznojena a disajni pokreti su intenzivni ali nedjelotvorni. Za kratko vrijeme žrtva gubi svijest.
•Mjere: Heimlichov manevar
•Spasilac priđe otpozadi i rukama obuhvati struk osobe koja se guši
•Jedna šaka se stisne u pesnicu a strana kod palca se postavi u epigastrijum, u
srednjoj liniji iznad umbilikusa
•Pesnica se tada obuhvati drugom šakom i izvodi se pritisak na abdomen
potiskuju_i pesnicu brzi pokretima nagore
• Pojedinačne pritiske ponavljati dok disajni put nije slobodan ili žrtva ne izgubi
svijest
•Ako žrtva izgubi svijest, pozvati SHP i početi sa TPO
Heimlichov manevar je dozvoljen kod odraslih i djece, zabranjen je kod dojenčadi (do jedne godine starosti). Ne izvodimo ga kod utopljenika.
Kod osoba bez svijesti žrtvu treba postaviti na leđa, kleknuti sa strane ili osobu opkoračiti u nivou struka i zatim korijen dlana jedne ruke postaviti na abdomen (ali znatno ispod ksifoida), a drugu ruku preko prethodno postavljene ruke. Zatim se izvode pritisci na abdomen potiskujući prema nagore.
Pritisak na grudni koš, umjesto na abdomen, može se koristiti samo kod uznapredovale trudnoće ili jako debelih osoba. Izvodi se slično već opisanom zahvatu samo što se pesnica umjesto na epigastrium postavlja više, na sredinu sternuma, i vrši postupak kao već opisani.
Ako je osoba sama može da pokuša uklanjanje stranog tijela iz disajnog puta tako što će sama napraviti Heimlichov manevar pritiskom pesnice u epigastrijum ili naginjanjem (naslanjanjem) preko naslona stolice. Ako je prvi pokušaj bio bezuspješan treba pokušati ponovo jer hipoksijom izazvana mišićna relaksacija može eventualno omogućiti uspjeh.
Nema komentara:
Objavi komentar